颈动脉卒中（4）颈动脉手术三步曲

上述五个城市的病例报告导致了全世界数百万病人经历了颈动脉内膜剥脱术，虽然结果不一，但是对阻塞程度高，尤其是 TIA 病人似乎有效。

这五个报道中只有 Eastcott 的影响最大，发表在1954年，引起全世界的观注。

Carrea 是在1955年才报道，又是在南美的一个名不见经传的小杂志，很难相信当时会有人观注，应该是历史学家们挖出了这个文章。

Strully 虽然在1953年做了颈动脉内膜剥离手术但是失败了，选错了病人，最多是负面影响。

DeBakey 虽然获得最多荣誉，但他是晚在1975年才发表的文章，最多算是对后期颈动脉手术的发展有推动作用。

赵婉和这篇中国来的世界上最早的报道被直接忽略了。

真是成功与否与努力无关，命运决定一切。

到此，想起陆游的《冬夜读书示子聿》：

“古人学问无遗力，少壮工夫老始成。
纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。

文章只是纸上谈病，平时交流，会议讨论，对颈动脉手术治疗卒中应该有不可估量的推动作用。只是这些无文字记载的贡献往往被后人忽略了，无可考证。真正对颈动脉手术治疗卒中有推动的是 Eastcott 的颈动脉重建术，但是随后就被颈动脉内膜剥离术取代了。

除了中国协和医院是早在1936-1937年做的手术之外，其他四家都集中在1950s年初期。

仔细看一下，这五个报告其实都是现在我们说的晚通，病人初次发病都是在手术一个月或几年之前，与现在的急性卒中取栓不同。

晚通与早通的介入手术一样，医生的技能起很大的作用，早期的支架手术效果不如颈动脉手术，主要是因为介入医生多是生手，而手术已经发展了几百年了。后来介入的医生熟练了，CEA 与 CSA 效果就难分伯仲了。

另一重要因素是病人选择，严重卒中，恢复不好的，晚期开通效果也不会有明确改善，比如1937年关颂韬做的病人。但是部分改善对病人来说也是有益的。

第三个因素是对血栓长的，手术联合介入的复合杂交手术可能成功率更高。否则会遇上与 Strully 一样的命运。

颈动脉手术的发生和发展可以分为三个阶段，早期的单纯结扎，中期的重建，和后期的内膜剥离术。

6. 单纯结扎

颈动脉早期的手术都是单纯结扎性的，除了有些与动脉瘤有关，大多与卒中两论。可以算是颈动脉手术的第一阶段，结扎断流，生死由命。

法国的 Jean Louis Petit 最早发现颈动脉阻塞可以是生命攸关。Petit 有个颈总动脉动脉瘤的病人，他随访了七年，尸检时发现血管被血栓全部堵塞。

第一次颈动脉结扎手术是由欧洲第一个外科医生法国人 Ambroise Pare 在1552年因外伤实行的。病人术后立即出现偏瘫失语。

早期报导颈动脉结扎手术的是英国海军医生 David Fleming，他在1803年10月17日结扎了一个切颈自杀的军人的颈动脉，病人活了下来。

美国第一例颈动脉结扎是由 Amos Twitchell 在1807年报导的。一个军人在演习时受到颈动脉穿通伤，结扎后病人生存下来。

颈动脉瘤破裂结扎颈动脉止血首先由 Ashley Paston Cooper 在1808年报导。可惜的是 Cooper 的第一个病人死于出血，第二个死于感染。第三例才成功，该病人又活了13年。

第一例结扎颈动脉治疗颈海绵体瘘是由 Benjamin Travers 在1809年做的。

第一例结扎颈动脉来治疗颅内动脉瘤是由英国的 Victor Horsley 在1885年完成的。

单纯性结扎手术多出于无奈，病人生死大摡由侧枝循环的好坏决定，所以颈动脉那时几乎是手术禁区。

单纯结扎的高死亡率提示颈动脉的重要性，也促使一些人来创新，迎接挑战。那时动物实验已经开始了。

7. 血管重建

在1898年德国的 T. Gluck 在动物实验上证明静脉移植搭桥可以绕过阻塞段，恢复颈动脉的血流。

最早的颈动脉重建手术是由 Von Parczewki 在1916年做的，他切除了动脉瘤，然后把颈总动脉两个残端缝在一起。

因此，颈动脉手术进入了重建阶段。

Parczewki 的重建手术立即受到欢迎，当时正在第一次世界大战，伤员很多。在1918年 Von Haberer 对颈部伤员实施了残端对接或侧面缝合。

有了维持再通的办法，到了1930年，切除病变段颈动脉再吻合手术也开始了。最好的例子就是北京协和医院在1936-1937年的两例手术。

颈动脉阻塞，切除病变段再重建，长期没与卒中挂钩，主要是因为那时手术都是被动的（如外伤，肿瘤切除），都是普外或血管外科医生操作的，与神内医生大多是鸡犬之声相闻，老死不相往来。

上述中国的赵婉和等人其实是手术探索，然后发现阻塞，改变为主动的切除，但是主观是针对精神症状而手术，回顾来看，切除的是血栓，应该是历史上第一次颈动脉手术治疗缺血性卒中。

这大概也是中国人对卒中治疗的最重大贡献。我们应该为赵等人大书特书，留名青史。

如上所述，在1950时期，医院里颈动脉重建手术主要是由肿瘤外科医生发起和完善的。其中 John J. Conley（1912-1999）在1951年做了一例因为放射治疗导致颈动脉损伤的修复术，Conley 使用自体大隐静脉取代切除的颈动脉。

虽然颈动脉阻塞与卒中的关系在1950年后已经建立了，Charles Miller Fisher 也推测颈动脉手术应该会有帮助，但是因为颈动脉的重要性，人们都不敢轻易去触动，有点谈 “颈” 色变。

中国医生可能更是畏 “颈” 如虎，几十年来触 “颈” 生悲。到现在，美国一年高达10万例颈动脉内膜剥脱术来预防和治疗卒中，中国才3千，打通阻塞的颈动脉总是顾虑重重。

从上述各种颈动脉手术，包括静脉搭桥成熟后，至少又等了三十年，才有人开始大规模用颈动脉内膜剥离手术来解决血管阻塞造成的卒中问题。

从单纯结扎，到血管重建，再到内膜剥离，颈动脉手术跳了世纪性的三步曲。

从北京协和医院到阿根廷，又经过英美两国验证，但是颈动脉内膜剥脱术其实起源于一个葡萄牙外科医生的错误，又受益于另一葡萄牙人的发明 - 颈动脉造影。

其实很多时候成功是因为做错了事。

颈动脉手术治疗卒中葡萄牙人起了决定性作用。